Sante - Demande de statut d'ayant droit autonome

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Monsieur
Prénom Nom Adresse Code Postal Ville Numéro
d’immatriculation : CPAM (précisez le
département) Adresse Code Postal Ville Lieu,
Date Objet : demande du statut d’ayant droit
autonome Madame, Monsieur, Conformément à l’article
L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, et ayant atteint l’âge
de 16 ans, je souhaiterais bénéficier de la qualité d’ayant
droit autonome. En effet, jusque là, j’étais ayant droit
dépendant de (précisez), assuré sous le numéro (précisez). A
ce titre, je souhaiterais me faire rembourser directement les frais
de l’Assurance Maladie et Maternité. Vous trouverez donc
ci-joint mes coordonnées bancaires.  Je vous prie
d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations
distinguées.  Signature
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Lettre administration

Lettre famille

Lettre Consommation

Lettre Entreprise

Lettre Emploi

Lettre motivation

Curriculume Vitae

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